החלפת מסתם באמצעות צינתור (טאבי) - TAVI - המרכז הישראלי לרפואת הלב

החלפת מסתם באמצעות צינתור (טאבי) - TAVI

רקע כללי

בעולם המערבי, הסיבות השכיחות להצרות המסתם האורטלי (aortic stenosis) הינן מחלה דגנרטיבית והסתיידות של עלי המסתם או הצרות של מסתם דו עלי מולד (מסתם ביקוספידלי). כאשר מתפתחת הצרות קשה במסתם האורטלי הגורמת לתסמינים של אי ספיקת הלב, קיימת התוויה להחליף את המסתם.

טיפולים תרופתיים שנוסו בעבר כגון טיפול בסטטינים, למניעה או טיפול בהצרות המסתם האורטלי - נכשלו. ידוע גם, כי בשונה מהצרות ראומטית של המסתם המיטרלי שבה הרחבה על יד בלון הינה פעולה מוצלחת לתקופה ארוכה, במצבים של הצרות המסתם האורטלי - הרחבה על ידי בלון אינה פעולה יעילה בטווח הארוך. על כן, במצב בו מתפתחים תסמינים הגישה הטיפולית היחידה שהוכחה כמשנה פרוגנוזה בטווח הקצר והארוך – הינה החלפת המסתם.

במשך שנים רבות, האפשרות היחידה להחלפת המסתם האורטלי היתה באמצעות ניתוח לב פתוח. ניתוח זה הוכח כיעיל ביותר בהקלה על הסימפטומים ובהארכת חיי חולים. אולם ניתוח זה כרוך בפתיחה של בית החזה, חיבור למכונת לב ריאה במהלך הניתוח ותהליך שיקומי ארוך יחסית. עובדה זו הינה חשובה, מאחר והצרות המסתם האורטלי הינה מחלה הבאה לידי ביטוי בעיקר באנשים מבוגרים, אשר אצלם ניתוח גדול כמו החלפת מסתם אורטלי דורש תהליך שקום ממושך יחסית. ואכן, מספר מחקרים קליניים הראו כי במהלך השנים אחוז משמעותי של חולים עם הצרות המסתם האורטלי נידחו מניתוח בשל מצבם ובשל הסיכון הניתוחי. חולים אלה, למעשה נותרו ללא אפשרות לטיפול במחלה עם פרוגנוזה ירודה ביותר.

עובדה זו היתה המניע העיקרי בחיפוש אחר אלטרנטיבות טיפוליות לחולים עם הצרות המסתם האורטלי. ואכן מאז שנות ה- 2000 המוקדמות בוצעו ניסויים בטכנולוגיות שונות במטרה לבצע החלפה של המסתם האורטלי ללא ניתוח. הודות למאמצים אלה, חברה ישראלית בשם (Percutaneous Valve Technologies - PVT) פתחה דגם ראשון של מסתם המושתל באמצעות צנתור, חברה זו נרכשה בהמשך על ידי ענקית המסתמים – Edwards Lifesciences. הפעולה הראשונה להשתלת מסתם אורטלי תותב באמצעות צנתור בוצעה בשנת 2002 ע"י אלן קריבייר בצרפת ובפעולה זו, ד"ר קריבייר שינה את פני הקרדיולוגיה ההתערבותית כפי שהיתה ידועה עד אותו זמן מאחר וטכנולוגיה זו הקפיצה את תחום צנתורי הלב מהתערבויות במחלות לב כליליות בלבד, לתחום של מחלות המסתמים.

עקרונות הטכנולוגיה של "טאבי"

בבסיס הטכנולוגיה של טאבי עומד העיקרון שבו המסתם התותב עובר כיווץ על גבי צינורית (קטטר) ומועבר על גביה עד לאזור המסתם האורטלי הפגוע. כאשר המסתם התותב נמצא במקום המתאים, הקרדיולוג פותח (משתיל) את המסתם התותב ממש בתוך המסתם הפגוע - ולמעשה המסתם התותב דוחק הצידה את המסתם הפגוע ומיד מתחיל לתפקד במקומו באופן מיידי.

מחקרים בינלאומיים שבדקו את יעילות פעולת ה"טאבי"

ההערכה הקלינית של החלפת המסתם האורטלי בצנתור (Transcatheter aortic valve implantation – TAVI) התבצעה באופן איטי ושקול על ידי מחקרים של מאות חולים. כבר בשלבים הראשונים הוגדר לראשונה "צוות הלב" (heart team) המונה מנתחי לב, קרדיולוגים התערבותיים ואנשי הדמיה. "צוות הלב" הוא למעשה הפורום שמבצע הערכה קלינית של כל מטופל הן מבחינת הסיכון הניתוח והן מבחינת הגישה הטיפולית העדיפה – החלפת מסתם באמצעים כרורגיים מול החלפת מסתם בצנתור. גם כיום, כאשר הטכנולוגיה של TAVI כבר הרבה יותר בוגרת, "צוות הלב" הינו עדיין פורום פעיל, ובעל תפפקיד מכריע בקבלת ההחלטות הטיפוליות בכל אחד מהמטופלים.

בשלב הראשון, טכנולוגיה זו נבדקה בחולים עם הצרות קשה וסימפטומטית של המסתם האורטלי אשר הוגדרו "בלתי נתיחים". כלומר, שאילולא הטכנולוגיה הזו היתה קיימת – לא ניתן היה להציע טפול כלשהוא עבורם. במחקר הראשון, מחקר PARTNER 1B – בוצעה רנדומיזציה בקרב למעלה מ- 300 חולים בין טיפול שמרני/תרופתי מול TAVR. כבר במעקב של שנה ועד מעקב של 5 שנים ניתן היה לראות בברור כי TAVI הוריד משמעותית את התמותה ואת הצורך באישפוזים חוזרים.

השלב הבא בהערכה הקלינית של הטכנולוגיה הזו היתה אוכלוסיית החולים שאמנם הינם "נתיחים" אך מהוים אוכלוסיה עם סיכון ניתוחי גבוה על פי הערכת "צוות הלב". הערכת טכנולוגיית ה- TAVI בקבוצה זו של חולים התבצעה בשני מחקרים פורספקטיביים רנדומליים שונים, בשני סוגי מסתמים שונים, אל מול נתוח להחלפת מסתם. מחקר ה- PARTNER 1A בדק את מסתם SAPIEN של חברת Edwards Lifesciences ואילו המחקר השני בדק את מסתם CoreValve של חברת Medtronic. כאמור, בשני המחקרים, קבוצת הביקורת היתה ניתוח להחלפת המסתם. מחקר ה- PARTNER 1A הראה כי התמותה בשנתיים זהה בין TAVI אל מול ניתוח. מחקר ה- CoreValve שהסתים כשנתיים מאוחר יותר, הראה כי התמותה הכללית או ארוע מוחי נמוכים משמעותית בקרב חולים העוברים TAVI בהשואה לנתוח.

עם סיום מחקרים קליניים אלו וההוכחה כי TAVI אינו נופל ביעילותו או בטיחותו מהחלפת מסתם בניתוח, בוצע מחקר קליני פרוספקטיבי רנדומלי שהשווה יעילות TAVI מול ניתוח בקרב חולים המוגדרים על ידי "צוות הלב" כסיכון ניתוחי בינוני. אכן, במעקב של שנתיים אחר חולי המחקר נצפה כי התוצא הקליני המשולב (composite end point) של תמותה כללית או ארוע מוחי, היתה נמוכה משמעותית בחולי TAVI בהשואה לחולים שנותחו.

במהלך תקופת מחקרים אלו נכנס לשימוש דור חדש של מסתמים מלעוריים אשר שיפר משמעותית את בטיחות הפעולה בכך שחור הכניסה בעורק הפמורלי קטן בהשואה לדור המסתמים הראשון. כמו כן היתווספו תכונות כמו יכולת קיפול של המסתם במידה ומיקום ההשתלה אינו אופטימלי (retrievability) ואלמנט של "חצאית" מסביב למסתם אשר מקטין את הסכון לדליפת דם סביב המסתם המושתל.

לא ניתן להמעיט בחשיבות של פיתוח הטכנולוגיה להתערבות במסתמים באמצעות צנתור מאחר וכנולוגיה זו, מעבר לעובדה כי היא הציעה אפשרות טיפולית לחולים שעד כה לא היה להם פיתרון, היא הוכיחה גם כי זוהי רק שאלה של זמן עד אשר הטכנולוגיה תאפשר לבצע עוד ועוד פעולות בלב אשר יחסכו למליוני חולים ברחבי העולם את הצורך לעבור פעולה מורכבת כמו ניתוח לב. אמנם הדרך עדיין ארוכה ורבת מכשולים, אך השאלה כיום היא מתי? ולא האם זה אפשרי.

קישור: מידע למטופל לקראת פעולת החלפת מסתם באמצעות צינתור TAVI