הצהרת בריאות | המרכז הישראלי לרפואת הלב - היל"ה

הצהרת בריאות

הצהרת מטופל

חשיפה לנגיף קורונה- COVID-19

** יש למלא תצהיר זה לפני הפגישה עם הרופא







    כןלא

    מה מקום מגוריך?



    כןלא

    לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה

    כןלא

    לצערנו לא ניתן יהיה להתקבל למרפאה

    כןלא

    יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית

    כןלא

    יש ליידע את הרופא/המזכירה הרפואית




    חתימה* (עם העכבר או עם האצבע)